10.- Consideraciones finales

Henry Jaffe dio nombre al OO y describió bien las características de esa lesión, pero no acertó en la explicación sobre su etiopatogenia.

Gracias a las experiencias acumuladas por tantos médicos que durante más de 75 años han diagnosticando y tratando osteomas osteoides, y con los conocimientos actuales sobre cómo reacciona el hueso a las fuerzas mecánicas externas, podemos llegar a entender que el OO se produce tras una fractura por sobrecarga, de estrés o insuficiencia, que desencadena en el hueso un proceso reparativo esférico que se cronifica.

Este nuevo enfoque conceptual tiene aplicaciones prácticas importantes. Una de ellas es que a partir de ahora, cuando se haga ese diagnóstico, no se intranquilizará al paciente diciéndole que tiene un tumor. Se le podrá explicar en cambio que tiene una lesión traumática, producida por fuerzas mecánicas repetitivas que sobrecargan al hueso en un punto concreto, y que ocasionan una pequeña fractura puntiforme. Alrededor de esa fractura se inicia un proceso de curación, pero las células configuran una especie de quiste esférico, que se cronifica tratando de manera permanente de curar la fractura sin conseguirlo, produciendo en ese proceso unas sustancias que causan dolor. El osteoma osteoide así formado es como una esfera o una burbuja que queda rodeada por hueso sano reactivo, el cual con frecuencia no deja ver bien la lesión. El OO no crece, pero puede mantenerse así durante muchos años.

Todo OO, al igual que toda FdE, tiene un origen traumático, generalmente micro-traumatismos repetidos que ocasionan confluencia de microcracks. En unos casos el traumatismo, la insuficiencia ósea, o la sobrecarga repetitiva, podrán ser clínicamente evidentes, y en otros no. Un OO puede tener su origen en un traumatismo agudo concreto, aunque seguido por un periodo de silencio radiográfico y clínico (228). No se puede rechazar esa relación causa-efecto entre traumatismo y OO, con las implicaciones de tipo legal que ello pueda tener en algunos casos.

Ahora, sabiendo que el OO no es una neoplasia, se puede optar con más confianza por el tratamiento conservador (262,335). Pero si el dolor producido por el OO no se controla bien con anti-inflamatorios, se podrá seguir indicando el tratamiento quirúrgico. Las técnicas aplicadas hasta la fecha para el OO siguen vigentes, salvo la resección en bloque de la lesión, que puede considerarse excesiva. En cualquier caso, ya no se podrá hacer el planteamiento de que es una cirugía tumoral u oncológica. No habrá que preocuparse de extirpar o necrosar toda la esfera osteoide (término que define mejor a lo que se suele llamar “nidus”): con abrir de alguna manera ese “quiste” y conseguir cortar el “círculo vicioso” cronificante, se permitirá que finalice el proceso de consolidación normal de la fractura de estrés esférica que es el OO. Cuando esto se hace, desparece el dolor casi inmediatamente, y posteriormente el hueso tiende a remodelarse y a alcanzar la restitución integra.

El OO es una lesión ósea muy peculiar, y su tratamiento puede diferir de los demás que se aplican en Cirugía Ortopédica. Los procedimientos de cirugía percutánea o mínimamente invasiva, llevados a cabo en muchos casos por Radiólogos Intervencionistas, permiten llegar al nidus con control mediante TAC, y producir una desestructuración mecánica de la esfera o una necrosis por calor, consiguiendo la curación total en un alto porcentaje de casos, con mínimas complicaciones y ahorro económico (459,460).

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La dificultad de los tratamientos quirúrgicos reside en la localización y el acceso al nidus, por lo que seguirá habiendo casos que no evolucionen bien. Si tras un procedimiento quirúrgico, ya sea abierto o percutáneo, persiste el dolor y se sigue viendo la lesión, es que sólo se actuó sobre el hueso escleroso peri-lesional, que enmascara al nidus. Pero si tiempo después de un tratamiento exitoso de un OO vuelve a aparecer dolor y a observarse una lesión idéntica, no será una recidiva tumoral, como hasta ahora se pensaba, sino una nueva fractura de estrés esférica.

Debido al aumento de actividades deportivas en jóvenes, cada vez se diagnosticará más esta lesión. En la historia clínica de los pacientes con OO habrá que indagar sobre actividades físicas realizadas, alteraciones biomecánicas (p.ej. desigualdad de extremidades inferiores), traumatismos, estados de osteopenia, etc. Las actividades manuales condicionan la aparición de OO en MS, lo cual ocurre en pacientes de mayor edad que los que sufren OO en miembro inferior. Será importante considerar también la lateralidad, pues algunas actividades deportivas o laborales especializan y sobrecargan más un lado del cuerpo, favoreciendo la génesis de la lesión en una zona determinada.

En el manejo del OO, además de la Historia Clínica y de la radiología simple, la gammagrafía ósea y la TAC serán las pruebas diagnósticas fundamentales. En algunos casos, sobre todo en localizaciones metafisarias y yuxta-articulares, podrá ser de utilidad la RM (461), aunque excesiva confianza en ésta prueba puede conducir a errores diagnósticos (22,27). De todas maneras, seguirá habiendo algunos casos de OO de muy difícil diagnóstico, especialmente los que se localizan junto a las articulaciones (252,462), para los que debería emplearse el término yuxta-articulares, o epifisarios, y evitar llamarlos intra-articulares por la confusión a la que puede dar lugar. Se debe sospechar un OO ante todo dolor óseo crónico inexplicado, sobre todo si está presente por la noche, si la gammagrafía ósea es positiva, incluso aunque la TAC o la RM no sean claras.

La seguridad en el diagnóstico clínico-radiológico, y los buenos resultados terapéuticos con las técnicas percutáneas, es lo que ha llevado a justificar el hecho de que no se obtenga biopsia ni se requiera confirmación histológica del OO (463). Ahora que sabemos que el OO no es un tumor, algunos que criticaban ese proceder lo dejarán de considerar imprudente, del mismo modo que cuando se diagnostica clínicamente una fractura de estrés no se considera necesario realizar una biopsia. Sólo en algunos casos en los que existan dudas importantes será preciso el estudio histopatológico.

En cuanto al tratamiento conservador, seguimos sin saber qué factores pueden provocar la evolución hacia curación del OO. Pero considerando que se trata de una fractura esférica en estado crónico de no-unión, se abren nuevas perspectivas terapéuticas, y podrían estudiarse la aplicación de ondas magnéticas pulsátiles, ondas de choque dirigidas a la lesión, ultrasonidos, etc. (464,465), que se han empleado en el tratamiento de las no-uniones.

Formará parte del tratamiento integral de esta patología, tras la aplicación de radiofrecuencia o curetaje, o de cualquier otro procedimiento curativo, la prevención de los factores intrínsecos y extrínsecos que favorecen la aparición de nuevas FdE (466,467,468).

Los estudios de mecanobiología nos ayudarán a entender mejor los procesos de acumulación de microcracks, que pueden evolucionar hacia una fractura de estrés o hacia un osteoma osteoide. Estos procesos pueden ser considerados un nuevo paradigma, y probablemente aclararán la etiopatogenia de otras patologías del tejido osteoarticular.

El OO es una lesión peculiar que debe dejar de considerarse un tumor óseo, y debe ser cambiada de lugar en la clasificación de las enfermedades.

La nueva teoría expuesta aquí da la razón a los que, contra el sentir mayoritario, se negaron a aceptar que el OO fuese una neoplasia, como Aegerter y Kirkpatrick (6) o Salter (464), y siempre lo clasificaron como una lesión paraneoplásica o pseudo-tumoral.

Si se considera que el término “osteoma” debería aplicarse sólo a neoplasias óseas, podría plantearse un nuevo término como “osteoide esférico” u “osteoide esférico por sobrecarga”. Sin embargo, tantos años de uso del término que acuñó Jaffe nos inclinan a mantenerlo.

Como ya hemos visto, el osteoma osteoide puede ocasionar muchos problemas tanto al paciente como al médico. Gracias a las publicaciones y estudios científicos de todos los que se han dedicado con esfuerzo al tema, hoy podemos dar un paso significativo en su conocimiento, con importantes consecuencias prácticas que harán disminuir esos problemas.

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