2. Recuerdo histórico. Diagnóstico y tratamiento.

2.1.- Dificultades y avances en el diagnóstico

2.2.- La evolución del tratamiento del OO

En 1935 fue publicado un artículo (1) que podríamos considerar el “descubrimiento” del osteoma osteoide. Su autor, el famoso patólogo de Nueva York Henry Jaffe (2), lo tituló: “Osteoid-osteoma: A benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical bone”. Describía 5 casos de pacientes con lesiones osteolíticas dolorosas. No encontró pus ni signos de infección al realizar la extirpación quirúrgica en bloque, que consiguió la curación en todos los casos. La anatomía microscópica era característica: un núcleo lesional consistente en tejido óseo inmaduro, osteoide no calcificado, dispuesto en trabéculas irregulares, rodeado de hueso escleroso. Descartada la etiología inflamatoria, Jaffe concluyó que se trataba de una neoplasia benigna del hueso.

Diez años más tarde Jaffe publicó (3) una serie de 62 casos de OO. Con la experiencia acumulada pudo definir mejor las características de la lesión. La edad de aparición era sobre todo la segunda y tercera décadas de la vida. Y observó que ocurría mucho más en pacientes de género masculino (en su serie, 42 eran varones y 20 mujeres). El 77% de los casos se localizaban en los huesos de las extremidades inferiores: 17 en la tibia, 14 en el fémur y 6 en el peroné. Era característico el dolor crónico, que con frecuencia interfería con el sueño, y que se alivia tomando Aspirina. El tumor, que podía aparecer en hueso esponjoso o en cortical, no crecía mucho más de 1 centímetro. Para ese foco radiolúcido redondeado, que era el osteoma osteoide “per se”, Jaffe acuñó el término de “nidus” (nido en latín). Aunque confirmó la benignidad de la lesión, propuso como tratamiento la extirpación del OO en bloque. El Autor advirtió del riesgo de recidiva, mencionando dos casos en los que se había precisado una segunda intervención debido a que el nidus no había sido extirpado en la primera.

En los años posteriores, el osteoma osteoide pasó a ocupar su sitio en las clasificaciones de los tumores óseos, sobre todo desde la clasificación que propuso en 1952 Lichtenstein (4), colaborador de Jaffe, que fue ampliamente aceptada.

Dahlin (5), en su clásico tratado sobre los Tumores Óseos, presentó en 1980 una casuística de 158 osteomas osteoides, lo que suponía el 11 % de los tumores benignos del total de su serie. Aunque aceptó su carácter neoplásico, expuso la peculiaridad de su limitado potencial de crecimiento, pues es excepcional que el OO supere un diámetro máximo de 1.5 centímetros. Al definir la histopatología, Dahlin describe el nidus, claramente delimitado del hueso circundante escleroso, como una red entretejida de trabéculas osteoides finas, con mineralización variable: cuanto más hacia el centro de la lesión, más calcificación hay, pudiendo encontrarse hueso atípico central.

Sin embargo Aegerter y Kirkpatrick en su obra “Orthopedic Diseases” (6) revisaban más de 300 casos de OO, y no dudaban de que era una entidad clínica, radiológica y patológica específica; pero mantenían una postura contraria al criterio general. Se trata, decían, de una reacción no bien conocida de los tejidos mesenquimales, que forman osteoide frente a alguna noxa. Estos autores afirmaban que la morfología tan constante del OO iba en contra de la teoría neoplásica, ya que los tumores crecen de manera irregular o aleatoria. Definitivamente consideraron inaceptable la hipótesis de Jaffe de que el OO fuera una neoplasia, por el hecho de que invariablemente llegaba a un estadio estático y no crecía más; y también por los casos publicados en los que con el tiempo un OO se hacía indoloro y desaparecía (7).

A este respecto, la primera referencia que hay sobre curación espontánea fue presentada por Sherman en 1947 (8), que observó asombrado la resolución completa de un OO después de un periodo de 17 años. Moberg en 1951 (9), refirió dos casos de OO que fueron dolorosos durante 7 años, haciéndose después asintomáticos.

Se ha hecho clásico el trabajo publicado en 1992 por Kneils y Simon (10), comparando la evolución de pacientes tratados quirúrgicamente frente a otros tratados sin cirugía, y que propugnaba el tratamiento conservador de los OO con anti-inflamatorios, a la espera de su desaparición.

En el último tercio del siglo XX las discusiones sobre la etiología del osteoma osteoide dejaron de estar en primer plano, focalizándose los estudios en los problemas de diagnóstico y tratamiento.

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2.1.- Dificultades y avances en el diagnóstico

Ya desde las descripciones iniciales sorprendía siempre el largo periodo que solía haber desde el comienzo de los síntomas dolorosos hasta el diagnóstico del OO. En la amplia serie de Jaffe de 1945 (3), la demora mínima fue de 6 meses.

Con frecuencia no se podía ver en la radiografía el nidus, cuando era pequeño y quedaba enmascarado por la reacción esclerótica perilesional, u oculto por la superposición de otras estructuras óseas, especialmente en columna, pelvis y escápula. Swee (11) afirmó en su trabajo que el 25% de los OO no podían ser diagnosticados con radiografías simples.

La aparición de la Gammagrafía Ósea y de la Tomografía Axial Computadorizada (TAC), y más recientemente de la Resonancia Magnética (RM), supusieron magníficas herramientas para el diagnóstico del OO.

Con la gammagrafía ósea se obtienen imágenes del sistema óseo tras administrar un radio-fármaco marcado con Tecnecio-99, que tiene una especial fijación en las zonas de actividad osteoblástica, pero no en las regiones con actividad osteolítica u osteoclástica. La gammagrafía ósea (“bone scan”) en casos de OO muestra como norma un área bien localizada de captación elevada, tanto en la fase inicial vascular (lesión hiperémica) como en la fase ósea o tardía (lesión osteoblástica) (12,13,14). Algunos autores han encontrado algunos casos aislados sin captación, o que producen imágenes de difícil interpretación (15,16).

La TAC se generalizó como el mejor método diagnóstico para confirmar una sospecha de OO y estudiar su morfología (17,18). Con la TAC se visualiza muy bien el núcleo que a veces aparece en el centro del nidus, configurando una imagen que ha sido llamada por algunos “bull´s eye” (ojo de toro), que se considera patognomónica del OO (13,19). Se han descrito falsos negativos con TAC, atribuibles a realizar el estudio con cortes tomográficos demasiado anchos, que podrían no incluir un nidus pequeño (20,21).

En la Resonancia Magnética el patrón característico del OO se ha definido como una imagen hiper-intensa del nidus en T2, rodeada de edema óseo y a veces también extraóseo (14,22). Ese edema de partes blandas, que es de mayor intensidad en los niños (23) complica con frecuencia la interpretación de la RM. Muchos autores han llamado la atención sobre confusiones preocupantes, al pensarse con la RM en la posibilidad de osteosarcomas, otros tumores malignos, u osteomielitis (24), para comprobar después que se trataba de un OO (25,26). En un trabajo retrospectivo, Davies (27) encontró que con la RM se había hecho un diagnóstico erróneo en el 35% de los pacientes que tenían OO. Recientemente Liu (28) ha publicado que se obtiene imágenes más claras y específicas realizando estudios dinámicos con Gadolinio.

Aunque la mayoría de los OO son de diagnóstico sencillo, siguen presentándose algunos casos con localizaciones peculiares o de tamaños pequeños, en los que se dan errores diagnósticos y falsos negativos (29), incluso realizando varias exploraciones con TC y con RM. Hoy en día sigue habiendo pacientes que padecen el dolor de un OO durante años sin un diagnóstico correcto. Algunos llegan a sufrir tratamientos quirúrgicos ineficaces, incluso varias operaciones, de supuestas patologías a las que se atribuye el dolor, antes de encontrar al OO responsable (30,31). Especialmente difíciles de diagnosticar son los OO localizados cerca de las articulaciones, que con frecuencia se interpretan como artritis (32,33).

Un caso paradigmático es el que Kaiser (34) publicó en 1988: una mujer con dolor en la rodilla, ocasionado por un OO, en la que el diagnóstico tardó en hacerse nada menos que 18 años. En ese periodo de tiempo la paciente, que solía despertarse todas las noches por el dolor, consumió grandes cantidades de analgésicos, estuvo inmovilizada con yesos, fue operada 2 veces (meniscectomía y descompresión nerviosa, sin mejoría), y fue remitida al psiquiatra. Su odisea terminó cuando se hizo el diagnóstico correcto de OO en el fémur distal, curándose completamente con la resección.

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2.2.- La evolución del tratamiento del OO

Al principio, y siguiendo las ideas de Jaffe, casi todo el mundo defendía la excisión en bloque del OO, con margen de seguridad, pensando que sólo así se podían evitar las recidivas tumorales y se lograba además la confirmación histológica (3,35). Ese enfoque terapéutico ocasionó bastantes problemas: abordajes complejos con grandes resecciones óseas, necesidad de injertos óseos, problemas con el material de osteosíntesis, largos periodos de descarga del miembro operado, fracturas post-quirúrgicas, etc. Pese a tratarse de un tumor benigno, las complicaciones del tratamiento eran frecuentes y en ocasiones graves (36,37,38).

Ward (39) publicó en 1993 que el fresado del hueso escleroso hasta llegar al nidus, seguido del legrado o curetaje del OO, era igualmente eficaz. Con este procedimiento menos agresivo, que pasaron a defender y a aplicar la mayoría de cirujanos, se acortaron las estancias hospitalarias y disminuyeron las complicaciones (40).

La constatación de los problemas ocasionados con el tratamiento quirúrgico de los OO, y el porcentaje de recurrencia estimado en el 4.5% (41), unido a las publicaciones que mostraban evidencia de curaciones espontáneas, llevaron a algunos autores a defender, como ya se ha comentado (10), el tratamiento conservador (42,43,44,45).

En los últimos años se está generalizando en el tratamiento del OO el empleo de las técnicas de cirugía percutánea: con la ayuda de la TAC, se dirige una aguja, electrodo o broca hasta el centro del OO; una vez allí se procede a la exéresis o destrucción del tejido, bien por extracción con trefina (46,47), fresado o abrasión con broca seguida o no de fenolización (48,49), quemadura por radiofrecuencia, o fotocoagulación por láser (50,51).

Uno de los métodos más usados en la actualidad es el de termo-ablación por radiofrecuencia (RF), descrito por Rosenthal (52) y basado en los trabajos que llevó a cabo con Tillotson y Rosenberg (53), que demostraban que la RF producía una necrosis ósea en un volumen esférico de aproximadamente 1 cm. de diámetro alrededor de la punta del electrodo. Los buenos resultados al tratar OO con estas técnicas han sido, para muchos, sorprendentes (37). Las cirugías percutáneas se suelen contraindicar si el OO se localiza cerca de estructuras neurales, o en los casos en los que hay dudas sobre el diagnóstico (36,54).

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