3. Casos clínicos

Los años 1994 y 1997 tuvimos la suerte de tratar personalmente dos pacientes que supusieron el inicio de nuestro interés especial por los Osteomas Osteoides. En el primer caso se discutía el diagnóstico diferencial entre OO y FdE, hasta que la evolución resolvió sorpresivamente las dudas. En el segundo se diagnosticó una FdE tras un traumatismo directo sobre el hueso, y tiempo después se identificó en ese mismo sitio un OO. Describimos a continuación esos dos casos.

Caso clínico nº 1. Osteoma Osteoide de tibia con confirmación histológica. Aparición posterior de lesión contralateral simétrica, modificándose el diagnóstico al de fractura de estrés bilateral

Un niño de ocho años refería dolor en su pierna derecha desde hacía 4 meses. No recordaba antecedente traumático. El dolor aumentaba al correr y al hacer deporte, y a veces le despertaba por la noche. No había recibido medicación. Con la radiografía simple se hizo el diagnóstico de OO de tibia, localizado en la cara posterior de la zona proximal de su diáfisis. Se realizó gammagrafía ósea que fue informada como osteoma osteoide. Sin embargo, al realizar la TAC no se vió el “nidus” típico, aunque sí una gran reacción perióstica: el radiólogo aportó el diagnóstico de “probable fractura de estrés”. Se modificó el diagnóstico al de FdE, y se decidió esperar. El paciente mejoró de sus síntomas al reducir sus actividades deportivas, y tomando ocasionalmente ibuprofeno.

Cinco meses más tarde se repitió la TAC. La lesión que se observa era similar a la anterior, y no había progresado (en el sentido de curación) como debiera haberlo hecho de ser una FdE. Estos hallazgos apoyaban el diagnóstico de OO. Al persistir el dolor y la cojera, y estar la familia preocupada, se decidió el tratamiento quirúrgico. Se extirparon las zonas de mayor esclerosis, un fragmento en bloque seguido de curetaje, tratando de resecar el supuesto nidus. Se envió el tejido a estudio anatomopatológico con el diagnostico de sospecha de osteoma osteoide. El informe constataba la presencia de trabéculas de hueso inmaduro en un estroma con fibroblastos y osteoblastos, compatible con nidus de OO. Se hizo el diagnóstico definitivo de OO.

El niño evolucionó bien, desapareciendo el dolor en pocas semanas. Pero 8 meses después regresó a la Consulta diciendo: “debo tener lo mismo en la otra pierna, porque me duele igual”. En las radiografías de la tibia izquierda se observó una lesión muy similar a la previa contralateral. Se dedujo y concluyó entonces que ambas lesiones eran fracturas de estrés. Al revisar la histología de la lesión biopsiada 8 meses antes, se comprobó que la FdE también era una posibilidad diagnóstica. Se indicó tratamiento conservador, con buena evolución. Dos años y medio después el paciente estaba asintomático, y radiográficamente la reacción perióstica que presentaba en ambas tibias había ido desapareciendo.

Osteoid Osteoma Fig. 1A: Radiografías iniciales del caso: lesión esclerosa con zona radiolúcida central, que se interpretó como nidus de OO en la tibia proximal de la pierna derecha.

Osteoid Osteoma Fig. 1B: Radiografías iniciales del caso: lesión esclerosa con zona radiolúcida central, que se interpretó como nidus de OO en la tibia proximal de la pierna derecha.

Osteoid Osteoma Fig. 1C: Gammagrafía ósea: captación selectiva intensa de la lesión.

Osteoid Osteoma Fig. 1D: Estudio patológico de la muestra extraída: Trabéculas óseas irregulares con mineralización variable, rodeadas de osteoblastos, en un estroma fibrovascular laxo. Se observa un área de cartílago en la esquina inferior izquierda.

Osteoid Osteoma Fig. 1E: Un año después vuelve el paciente con un dolor similar pero esta vez en la pierna izquierda. Se observa una lesión simétrica. Se diagnostica como Fractura de Estrés y se trata conservadoramente.

3.2.- Caso clínico nº 2. Traumatismo en tibia seguido de engrosamiento cortical y diagnóstico de fractura de estrés. Posterior aparición de un nidus de OO

Una joven de 17 años sufrió una fuerte contusión directa en la cara anterior de su pierna izquierda. Tras unos días con dolor, éste desapareció. Posteriormente la paciente empezó a asistir a un gimnasio regularmente. Tres meses después volvió a sentir dolor en el sitio donde había recibido el golpe. Acudió a consulta 6 meses después del traumatismo inicial, al notar la aparición de un nódulo subcutáneo duro en esa misma localización, con dolor persistente que aumenta con la palpación y el ejercicio. En la radiografía se observaba un engrosamiento cortical en la cara anterior de la tibia. Se realizó una Gammagrafía Osea que evidenció hipercaptación focal, y se hizo el diagnóstico de FdE.

Se prescribió reposo relativo y analgésicos, y la paciente mejoró. Dos meses después no tenía dolor, aunque persistía la sensibilidad dolorosa al tocar la lesión de la pierna. Esta evolución ayudó a confirmar el diagnóstico inicial.

Un año después regresó por persistencia de las molestias, y se repitieron las pruebas diagnósticas, realizándose TAC: las imágenes eran compatibles con el diagnóstico de FdE.

Al año siguiente volvió a Consulta por seguir con el dolor, y en las imágenes de la nueva TAC se evidenciaba, dentro de la esclerosis cortical postraumática, un “nidus” característico de OO.

Aunque se modificó el diagnóstico de FdE por el de OO, se decidió continuar tratamiento conservador, tomando la paciente anti-inflamatorios ocasionalmente.

Los dos años siguientes las molestias fueron disminuyendo hasta llegar a desaparecer, incluso haciendo deporte. Restaba una pequeña elevación sésil por engrosamiento de la cortical anterior de la tibia. En el control de TAC el nidus había desaparecido.

Osteoid Osteoma Fig. 2A: Engrosamiento perióstico de la tibia. Diagnóstico de Fractura de Estrés.

Osteoid Osteoma Fig. 2B: Dos años después se visualiza un nidus de OO en la reconstrucción sagital con TAC.